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福祉サービス第三者評価 調査日報
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訪問調査日
調査した施設名
同行評価者名
施設対応者氏名
スケジュールの進行について
予定通り
遅れた
早まった
その他
調査終了時刻
書類等の準備について（内容は除く）
とても良い
良い
要改善
その他
理由
書類等の内容について
とても良い
良い
要改善
その他
理由
ヒアリングに対する対応について
とても良い
良い
要改善
その他
理由
今回の調査の担当領域（項目）
調査状況、気づいた点、調査の感想、反省等について
苦情やトラブル、緊急事態はありましたか？どのような内容でしたか？
同行調査員とのチームワークはどうでしたか？
とても良かった
良かった
普通
あまり良くなかった
悪かった
同行調査員についてのコメントがあればご記入ください
【費用請求票】
担当区分
主任評価調査者
副評価調査者
研修同行
その他
交通費
区間１
片道・往復1
片道
往復
交通費1
区間2
片道・往復2
片道
往復
交通費2
区間3
片道・往復3
片道
往復
交通費3
区間4
片道・往復4
片道
往復
交通費4
交通費合計
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